|
|
| Waarop is uw opmerking/aanmerking/klacht van toepassing? * |
|
|
| Bent u al klant van Allianz? * |
Ja Nee
|
| Wat is uw referentienummer? |
|
| (zoals polisnummer, schadenummer of clientnummer) |
| Uw opmerking heeft betrekking op: * |
|
|
| Omschrijving van uw opmerking/aanmerking/klacht: |
|
|
| Wanneer is in uw ogen de situatie opgelost? Welke aanbeveling doet u ons aangaande het bovenstaande? |
|
|
| Aanhef * |
De heer Mevrouw |
| Voorletter(s) * |
|
| Tussenvoegsel |
|
| Achternaam * |
|
| Geboortedatum * |
|
| Adres |
|
| Huisnummer * |
|
| Postcode * |
|
| Plaats |
|
| Land |
|
| Telefoonnummer * |
|
| Emailadres * |
|
Contact